第10号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　七宗町長　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

七宗町危険空家除却事業費補助金実績報告書

　危険空家除却工事が完了したので、七宗町危険空家除却事業費補助金交付要綱第11条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。

記

空家等の所在地	七宗町	
空家等の所有者	　住所

　氏名	
交付決定通知番号	年　　月　　日　付　　　　　第　　　　　号　　	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
除却工事完了年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
現地確認希望年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類
　(1)　工事請負契約書の写し
　(2)　請求書又は領収書の写し
　(3)　工事状況写真(施工前、工事施工状況、施工後)
　(4)　その他町長が必要と認める書類